| 索引号： | hmsylbzj/2024-00281 | 分类： | 其他\其他 通知 | ||
| 发布机构： | 南通市海门区医疗保障基金管理中心 | 文号： | 无 | ||
| 成文日期： | 2024-10-17 | 发布日期： | 2024-10-17 | 有效性： | 有效 |
| 名称： | 海门区医疗保险异地就医政策问答 | ||||
友情提醒：我区参保人员到省内（南通市外）、省外就医，必须先办理异地就医备案手续，再持本人社保卡或医保电子凭证到备案的就医地定点医院联网结算。
一、异地就医覆盖人群有哪些?
答：参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医备案。
1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；
2.异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；
3.常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；
4.异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员；
5.其他临时外出就医人员：指未办理异地转诊手续且不属于异地急诊抢救的跨省临时外出就医人员。
二、异地就医备案流程、方式、所需材料是如何规定的?
答：(一)异地长期居住人员：
1、备案所需材料：
一是有效身份证明材料(医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡),二是居住地有效的居住证明(含公安部门出具的暂住证明、街道社区出具的有效证明),职工医保参保人员在外工作学习的可由所在单位出具证明。
注：暂不能提供相关证明材料的也可通过个人承诺书的方式办理。
2.备案方式：
方式一：手机APP办理
参保人员登录“江苏医保云APP”、“国家医保服务平台APP”相应模块将以上材料上传办理。
方式二：窗口办理
参保人员携带以上材料到区医保中心55—62号窗口或各区镇医保服务站办理
方式三：电话传真办理
参保人员将以上材料传真至区医保中心办理
传真：0513-82223542
方式四：邮寄办理
参保人员可将以上材料邮寄至区医保中心
邮寄地址：南通市海门区长江南路777号
需要注意的是，我区参保人员如果选择电话传真及邮寄办理的，需先至微信公众号“海门医疗保障”下载《南通市海门区异地就医登记备案表》，然后将填写完整的表格等材料传真或者邮寄进行备案。
下载方式：微信公众号“海门医疗保障”——常用表格
（二）异地转诊人员：（有转院单备案）
直接在南通市海门区人民医院或南通市海门区中医院办理
(三)其他临时外出就医人员（无转院单备案）
1.所需材料：参保人员社会保障卡、异地转院申请材料。
方式一：手机APP办理
参保人员登录“江苏医保云APP(异地就医模块)”进行办理。
方式二：窗口办理
参保人员可直接到政务服务中心55—62号窗口或各区镇医保服务站进行“无转院单”备案
三、异地就医的结算流程是什么?
答：参保人员须先在参保地进行异地就医备案，备案后，在备案地的异地就医联网结算医药机构就医购药时，使用江苏省社会保障卡(或医保电子凭证)直接刷卡结算规定的医疗费用。医疗费用中应个人负担的费用由个人支付，应医疗保险基金支付的费用由医保经办机构与医院结算。
四、异地就医联网结算范围包含什么?
答：我区参保人员异地就医实行“一单制”结算政策，直接结算范围覆盖住院、普通门诊、门诊统筹、门诊慢特病以及药店购药相关费用。
值得注意的是：
(1)参保人员在备案地进行恶性肿瘤(放疗、化疗、介入治疗、生物 靶向药物治疗、内分泌治疗)的，应选择一家备案地的跨省异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为直接结算的定点医疗机构。
(2)参保人员在备案地进行终末期肾病门诊透析治疗的，应选择一家备案地的跨省异地就医门诊联网结算的具备透析治疗资质的医疗机构作为直接结算的定点医疗机构。
(3)参保人员在备案地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的，应选择一家备案地的跨省异地就医门诊联网结算的三级医疗机构作为直接结算的定点医疗机构。
(4)居民医疗保险参保人员办理省内长居异地就医备案手续时，可在备案地已实现省内异地就医联网结算的定点社区卫生服务中心中选择一家进行签约。签约登记后，参保人员可使用社会保障卡在签约登记的异地定点社区卫生服务中心直接刷卡结算，按参保地规定享受普通门诊统筹待遇。已办理过居民“两病”门诊待遇参保人员，不重复享受普通门诊统筹待遇。
参保人员需在就诊前通过参保地医保经办窗口(也可电话传真、邮寄)办理异地特殊病指定医院的备案手续，享受相关特殊病待遇，备案前及在非选定的医疗机构发生的医疗费用，不享受相关特殊病待遇。
五、省内、跨省异地就医定点医疗机构如何查询?
答：1.省内异地就医的具体定点医疗机构信息可通过江苏省医疗保障局官网 (http://ybj.jiangsu.gov.cn) 查询；
2.跨省异地就医的具体定点医疗机构信息可通过国家医保服务平台 (https://fuwu.nhsa.gov.cn)查询。
六、异地就医直接结算政策是如何规定的?
1.省内异地就医结算政策：参保地目录、参保地待遇
参保人员经备案后在省内异地就医直接结算时发生的就医购药费用，符合南通市医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用(南通市执行江苏省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围),医疗保险基金按参保地医疗保险政策规定支付。
2.跨省异地就医结算政策：就医地目录、参保地待遇
参保人员经备案后在跨省异地就医直接结算时发生的就医购药费用，执行就医地规定的医保目录及支付规定(包括医用材料支付规定、乙类药品和诊疗项目先付比例等),基本医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例和最高支付限额，执行参保地政策。
3.各类人群自付比例及备案有效期
异地长居人员 |
异地转诊人员 （有转院单） |
其他临时外出就医人员 （无转院单） |
||||
职工 |
居民 |
职工 |
居民 |
职工 |
居民 |
|
自付比例 |
无 |
无 |
无 |
5% |
10% |
20% |
备案有效期 |
长期有效 |
长期有效 |
1年 |
1年 |
1年 |
1年 |
七、参保人员报销医疗费用需提供哪些材料、办理时限有何规 定 ?
答：职工、居民医疗保险参保人员在异地就医定点医疗机构就医，按规定不使用社会保障卡结算的医疗费用，由参保人员个人先行垫付，于年内至参保地医保经办机构按参保地政策规定予以核报，当年发生的医疗费用应在当年12月底前报销，特殊情况可延至次年1月底。
门诊费用报销需提供的材料：参保人员江苏省社会保障卡、就诊医院门诊病历或处方底方、有效票据及明细清单(加盖医院收费章)、代报销人提供代办人身份证；恶性肿瘤(放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)的费用，另需提供医院盖章的有明确治疗记录的门诊 病历；恶性肿瘤门诊放疗的费用，另需提供医院盖章的放射治疗记录单和放疗小结。
住院费用报销需提供的材料：参保人员江苏省社会保障卡、住院有效票据及明细清单(加盖医院收费章)、诊断证明或出院小结、代报销人提供代办人身份证。
需要注意的是，我区参保职工如果选择“无转院单”备案，转诊到南通市外定点医疗机构发生的医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人需先负担10%。我区参保居民转诊到南通市外定点医疗机构发生的医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，有转院单备案的，个人先负担5%；无转院单备案的，个人先负担20%。
本要点仅作参考，以后如有调整按新政策为准。